Je voornaam en achternaam
Je geboortedatum
Huisarts en verzekering
Naam huisarts
Zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
Beroep
Wat is je beroep?
Wat is het beroep van je partner?
Medische gegevens
De hoeveelste zwangerschap is dit?
Hoeveel kinderen heb je? Geen 1 2 3 meer dan 3
Wanneer en bij hoeveel weken?
Wanneer en bij hoeveel weken?
Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?
Zo ja, om de hoeveel dagen?
Spontane zwangerschap / IUI / ICSI / IVF
Welke medicijnen?
Als je hiervoor hormonale anticonceptie gebruikte, wanneer ben je daarmee gestopt?
Heb je een zwangerschapstest gedaan? Zo ja, wanneer was deze positief?
Wat is je lengte?
Wat was je gewicht voordat je zwanger werd?
Roken, alcohol en medicijnen
Wat en hoeveel?
Als je gestopt bent met roken, wanneer?
Wat en hoeveel?
Wat en hoeveel?
Waarvoor en vanaf wanneer?
Naam medicijn en dosering:
Welke en vanaf wanneer?
Waarvoor? En hoe uit zich dat?
Algemeen
Heb je wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt? (bv. hart, lever, longen, nieren, blaas, hersenen, galblaas, maag, schildklier, wervelkolom, darmen) Ja Nee
Welke ziekte en wanneer?
Waarvoor en wanneer?
Zo ja, waaraan en wanneer?
Wanneer? Kun je in het kort aangeven voor welke problematiek?
Gebruik(te) je ook medicijnen daarvoor?
Welke instanties en waarvoor?
Partner
Toelichting
Wat en hoeveel?
Wat en hoeveel?
Wat en hoeveel?
Familie
Bij wie?
Bij wie?
Welke en bij wie?
Verloskunde Heb je kinderen? Dan vragen we je tot slot om deze vragen in te vullen. Indien nee, scroll dan naar beneden en ga naar de volgende stap.
1e kind:
Geboortedatum:
Wanneer was je uitgerekend?
Geboortegewicht:
Voor- en achternaam:
Bijzonderheden:
2e kind:
Geboortedatum:
Wanneer was je uitgerekend?
Geboortegewicht:
Voor- en achternaam:
Bijzonderheden:
3e kind:
Geboortedatum:
Wanneer was je uitgerekend?
Geboortegewicht:
Voor- en achternaam:
Bijzonderheden:
Gebruik het opmerkingenveld onderaan het formulier als je nog meer kinderen wilt invullen.
Overige opmerkingen
Privacy
Let op:
Wacht na het versturen van het formulier aub geduldig tot je de bevestigingspagina ziet, anders is het formulier NIET verstuurd. Het kan soms tot wel 10 seconden duren, afhankelijk van je verbinding. (mobiel is bijvoorbeeld trager)
Verzenden