Aanmelden – aanvullende vragenlijst

Aanvullende vragenlijst

Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over de medische achtergrond van jou en je partner, eventueel eerder geboren kind(eren) en beide families. Dit kan van belang zijn voor je zwangerschap. Vul de vragenlijst daarom zo volledig mogelijk in. We zullen op het spreekuur deze lijst met je doornemen.

(De eerste twee velden hebben we nogmaals nodig om de vragenlijst aan je aanmelding te koppelen)

Je voornaam en achternaam

Je geboortedatum

Huisarts en verzekering

Naam huisarts

Zorgverzekeraar

Verzekeringsnummer

Beroep

Wat is je beroep?

Parttime of volledig?

Volledig Parttime

Wat is het beroep van je partner?

Parttime of volledig?

Volledig Parttime

Medische gegevens

De hoeveelste zwangerschap is dit?

Hoeveel kinderen heb je?

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?

Ja Nee

Heb je ooit een miskraam gehad?

Ja Nee

Wanneer en bij hoeveel weken?

Heb je wel eens een abortus laten verrichten?

Ja Nee

Wanneer en bij hoeveel weken?

Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Ben je hier zeker van?

Ja Nee

Heb je een regelmatige cyclus?

Ja Nee

Zo ja, om de hoeveel dagen?

Spontane zwangerschap / IUI / ICSI / IVF

Zijn er medicijnen gebruikt bij het zwanger worden?

Ja Nee

Welke medicijnen?

Als je hiervoor hormonale anticonceptie gebruikte, wanneer ben je daarmee gestopt?

Heb je een zwangerschapstest gedaan? Zo ja, wanneer was deze positief?

Wat is je lengte?

Wat was je gewicht voordat je zwanger werd?

Roken, alcohol en medicijnen

Rook je?

Ja Nee

Wat en hoeveel?

Als je gestopt bent met roken, wanneer?

Ben je gemotiveerd om te stoppen met roken in de zwangerschap?

Ja Nee

Gebruikte je alcohol voor je zwanger werd?

Ja Nee

Gebruik je nu alcohol?

Ja nee

Wat en hoeveel?

Gebruik of gebruikte je drugs en/of methadon?

Ja Nee

Wat en hoeveel?

Gebruik of gebruikte je (homeopathische) medicijnen?

Ja Nee

Waarvoor en vanaf wanneer?

Naam medicijn en dosering:

Gebruik of gebruikte je vitamines of foliumzuur?

Ja Nee

Welke en vanaf wanneer?

Ben je ergens allergisch voor? (bv. medicijnen, jodium, pleisters, latex, luchtwegallergie)

Ja Nee

Waarvoor? En hoe uit zich dat?

Algemeen

Heb je wel eens een ernstige ziekte doorgemaakt? (bv. hart, lever, longen, nieren, blaas, hersenen, galblaas, maag, schildklier, wervelkolom, darmen)

Ja Nee

Welke ziekte en wanneer?

Ben je wel eens bij een specialist geweest?

Ja Nee

Waarvoor en wanneer?

Ben je ooit geopereerd?

Ja Nee

Zo ja, waaraan en wanneer?

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?

Ja Nee

Heb je bezwaar tegen een bloedtransfusie indien noodzakelijk?

Ja Nee

Heb je last van spataderen (of gehad)?

Ja Nee

Heb je ooit trombose of een andere bloedziekte gehad?

Ja Nee

Heb je wel eens een blaasontsteking gehad?

Ja Nee

Heb je ooit een nierbekkenontsteking gehad?

Ja Nee

Heb je wel eens een koortslip?

Ja Nee

Heb je (als kind) de waterpokken gehad?

Ja Nee

Heb je als kind de vaccinatie tegen rode hond (Rubella) gehad? Deze zit in de standaard BMR-vaccinatie

Ja Nee

Ben je recent (laatste drie maanden) nog in een buitenlands ziekenhuis geweest? Of ben je bekend met MRSA doordat je bijvoorbeeld werkzaam bent met kalveren, vleeskuikens of varkens?

Ja Nee

Ben je wel eens bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest of met maatschappelijk werk in contact gekomen?

Ja Nee

Wanneer? Kun je in het kort aangeven voor welke problematiek?

Gebruik(te) je ook medicijnen daarvoor?

Heb je ooit vervelende seksuele ervaringen gehad. Of te maken gehad met (huiselijk) geweld en/of misbruik?

Ja Nee

Ben je in contact (geweest) met andere hulpverleningsinstanties?

Ja Nee

Welke instanties en waarvoor?

Partner

Is je partner gezond?

Ja Nee

Toelichting

Rookt je partner?

Ja Nee

Wat en hoeveel?

Is hij gemotiveerd om te stoppen met roken?

Ja Nee

Gebruikt je partner alcohol?

Ja Nee

Wat en hoeveel?

Gebruikt je partner drugs en/of methadon?

Ja Nee

Wat en hoeveel?

Familie

Komt er in je naaste familie (broer, zus, ouders) suikerziekte voor?

Ja Nee

Bij wie?

Komt er in je naaste familie verhoogde bloeddruk voor?

Ja Nee

Bij wie?

Komen er in beide families erfelijke ziektes of aangeboren afwijkingen voor? (denk bv. aan open ruggetje, waterhoofd, spierziekte, hartafwijkingen, bloedziekten, Syndroom van Down)

Ja Nee

Welke en bij wie?

Verloskunde
Heb je kinderen? Dan vragen we je tot slot om deze vragen in te vullen. Indien nee, scroll dan naar beneden en ga naar de volgende stap.

1e kind:

Geboortedatum:

Wanneer was je uitgerekend?

Jongen of een meisje?

Jongen Meisje

Is hij/zij gezond?

Ja Nee

Geboortegewicht:

Voor- en achternaam:

Bijzonderheden:

2e kind:

Geboortedatum:

Wanneer was je uitgerekend?

Jongen of een meisje?

Jongen Meisje

Is hij/zij gezond?

Ja Nee

Geboortegewicht:

Voor- en achternaam:

Bijzonderheden:

3e kind:

Geboortedatum:

Wanneer was je uitgerekend?

Jongen of een meisje?

Jongen Meisje

Is hij/zij gezond?

Ja Nee

Geboortegewicht:

Voor- en achternaam:

Bijzonderheden:

Gebruik het opmerkingenveld onderaan het formulier als je nog meer kinderen wilt invullen.

Overige opmerkingen

Privacy

Ik ga akkoord met verwerking van mijn gegevens zoals beschreven in de privacyverklaring

Let op: Wacht na het versturen van het formulier aub geduldig tot je de bevestigingspagina ziet, anders is het formulier NIET verstuurd. Het kan soms tot wel 10 seconden duren, afhankelijk van je verbinding. (mobiel is bijvoorbeeld trager)

Aanmelden – aanvullende vragenlijst

Aanvullende vragenlijst

Artemis

Contactgegevens